И.М. Абрамова
Заведующая лабораторией проблем стерилизации ФГУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора, доцент кафедры дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва

Ограниченные возможности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в достаточном оснащении эндоскопической техникой, относящейся к сложным дорогостоящим приборам, приводят к незатихающим обсуждениям вопросов о выборе принципиальной схемы, а также подходящих методов, средств, оборудования и режимов для обработки эндоскопического оборудования между манипуляции у пациентов.

До 2003 г. в России действовали Методические документы, регламентирующие, наряду с очисткой и дезинфекцией, обязательную стерилизацию эндоскопов и инструментов к ним. Однако реальное выполнение правил обработки эндоскопов, особенно гибких, оказалось трудно выполнимым из-за обязательности этапа стерилизации, который требовал многочасовой обработки при применении большинства зарегистрированных для этого химических средств. Введенные несколько лет назад в действие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» позволили гармонизировать отечественные и зарубежные подходы к выбору необходимой схемы обработки эндоскопов в зависимости от манипуляции, предстоящей у очередного пациента, и ее трактовки как «стерильной» или «нестерильной».
Согласно этому документу, в качестве заключительной стадии обработки эндоскопов, подготавливаемых к «стерильным» манипуляциям, должна быть осуществлена стерилизация, а применительно к эндоскопам, подготавливаемым к «нестерильным» манипуляциям, – дезинфекция высокого уровня (ДВУ). В результате стерилизации должны быть уничтожены микроорганизмы всех видов, включая все споровые формы. При ДВУ считается достаточным уничтожение всех вегетативных форм микроорганизмов и части споровых форм. Исходя из перечисленных требований, для выполнения заключительной стадии процесса необходимо воздействие стерилизующими (спороцидными) средствами: эндоскопы, которые предполагается применять при «стерильных» манипуляциях, подлежат обработке одним из таких средств по режиму стерилизации; для эндоскопов, используемых при «нестерильных» манипуляциях, достаточно обработки тем же средством по режиму дезинфекции высокого уровня. (ДВУ), отличающемуся от режима стерилизации более коротким временем воздействия.
В отличие от эндоскопов, инструменты к эндоскопам во всех случаях на завершающей стадии обработки между пациентами подлежат стерилизации.
Необходимо подчеркнуть, что действующими в настоящее время в России нормативными документами процесс ДВУ допускается только в отношении эндоскопов, но не регламентирован для каких-либо иных изделий медицинского назначения, в том числе и для инструментов к эндоскопам.
Как до стерилизации, так и до ДВУ, то есть независимо от завершающей стадии обработки, перед ней обязательно должна быть осуществлена двойная очистка (предварительная и предстерилизационная/окончательная), обеспечивающая полное удаление любых загрязнений с поверхности и из каналов эндоскопов и инструментов к ним. В отношении инструментов к эндоскопам предварительная очистка в качестве обязательного звена процесса впервые регламентирована указанными выше СП 3.1.1275-03. Окончательная очистка по технологии выполнения должна полностью соответствовать предстерилизационной очистке и осуществляться с применением растворов средств, разрешенных в России для предстерилизационной очистки.
Подробно новая технология обработки изложена в Методических указаниях МУ 3.5.1937-04 «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним». Данный документ разработан в развитие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 взамен всех ранее действовавших методических документов по вопросам обработки указанных изделий. Режимы воздействия приведены в инструкциях по применению конкретных средств и оборудования, рекомендуемых для обработки эндоскопов и инструментов к ним.
Новая технология стала стимулом для поиска новых рецептур, обладающих спороцидными (стерилизующими) свойствами. Вместе с тем в инструктивных документах на конкретные средства встречаются неточности в трактовке технологии и режимов ДВУ, что ставит персонал ЛПУ в сложные ситуации при ознакомлении с документами и решении вопросов выбора средств.
За счет многокомпонентности большинства созданных в последние годы средств, проявляющих моющие свойства, наличия в их составе различных функциональных добавок и вспомогательных компонентов, стало возможным более широкое назначение таких средств, а именно: предварительная очистка, самостоятельная и совмещенная с дезинфекцией предстерилизационная очистка, окончательная очистка. Во многих случаях достаточная эффективность проявляется у рабочих растворов с комнатными значениями температуры; минимизировано повреждающее (в том числе коррозионное) действие растворов на материалы обрабатываемых изделий. Указанные обстоятельства чрезвычайно важны при выборе средств для очистки эндоскопов и инструментов к ним.
За счет внедрения средств, одновременно обладающих антимикробными и моющими свойствами, стало возможным совмещение дезинфекции изделий с их предстерилизационной очисткой. Однако, наличие в составе средства таких антимикробных компонентов, как альдегиды, спирты, производные аминов, как правило, приводит к появлению у средства нежелательных свойств, заключающихся в фиксации органических субстратов (в том числе крови) на изделиях. Зафиксированные загрязнения, особенно в труднодоступных для очистки местах – в замковых частях, каналах или полостях – представляют серьезную проблему, поскольку увеличивают вероятность неэффективной обработки при последующей стерилизации и ДВУ. Поэтому для очистки эндоскопов должны выбираться средства, не проявляющие фиксирующих свойств в режимах применения.
В связи с этим определенные разработчики пошли по пути создания новых моющих средств на основе различных ферментов, несмотря на то, что в подобных случаях не удается совмещать предстерилизационную очистку с дезинфекцией. Регистрация в России современных отечественных и зарубежных высокоэффективных ферментных средств (Эверлюкс 63, Клиндезин-энзим, Сайдезим, Аниозим №2, АСЕЗАЙМ и др.), при применении которых полностью отсутствует фиксирующее действие, представляет особый интерес, позволяя расширить номенклатуру средств, пригодных для очистки эндоскопов и инструментов к ним. В ряде случаев такие средства содержат два – три фермента (протеаза, липаза, амилаза), обеспечивая возможность целенаправленного воздействия на органические загрязнения различной природы (белки, жиры, углеводы). В составе других ферментных средств содержится один фермент в сочетании с действующими веществами иной природы. Так, например, в одно из недавно зарегистрированных в России средств – средство «АСЕЗАЙМ» – в качестве действующих веществ входят фермент протеаза и перкарбонат натрия. Данное средство в виде рабочего раствора комнатной температуры пригодно для предстерилизационной очистки разнообразных изделий медицинского назначения (включая жесткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним) и для окончательной очистки (перед ДВУ) гибких и жестких эндоскопов ручным способом, а также для предварительной очистки эндоскопов и инструментов к ним.
Некоторые ферментсодержащие средства рекомендованы не только для ручной, но и для механизированной (с применением ультразвука) очистки инструментов к гибким эндоскопам. Причем для большинства указанных инструментов время обработки в растворе удается сократить в 2–3 раза, по сравнению с ручным способом очистки. Однако, работая с ультразвуковыми установками, необходимо иметь в виду, что оборудование разных марок и разных производителей отличается частотой ультразвуковых колебаний, числом ультразвуковых генераторов, объемом и конфигурацией рабочих ванн, возможностью подогрева растворов, поэтому режимы применения в них одного и того же средства могут не совпадать.
Вместе с тем нельзя не отметить, что до настоящего времени в России практически не выпускаются специальные установки для обработки эндоскопов, в результате чего основным способом очистки этих изделий остается ручной. В последние годы в нашей стране стали внедряться современные зарубежные моечно-дезинфицирующие машины для данной цели, в частности репроцессор «OER-A». Программа работы названной установки позволяет последовательно осуществлять в виде непрерывного процесса очистку и дезинфекцию/стерилизацию гибких эндоскопов двумя разными средствами – моющим и дезинфицирующим. Для этого рекомендованы разработанные в Японии жидкое щелочное средство «ЭндоКвик», обладающее моющими свойствами, и высоко эффективное микробоцидное средство «АСЕСАЙД» (представляет собой двухкомпонентную систему, состоящую из Реагента 1 и Реагента 2, используемых для приготовления рабочего раствора на основе надуксусной кислоты). Обращает на себя внимание тот факт, что оба средства выпускаются в пластмассовых картриджах (флаконах), специально предназначенных для использования в репроцессоре «OER-A», в котором осуществляется автоматическое приготовление рабочих растворов при дозировании средств с помощью дозирующего насоса и выполнение процесса обработки по специальной программе. Важное достоинство обработки эндоскопов механизированным способом заключается в автоматическом выполнении цикла, объединяющего окончательную (или предстерилизационную) очистку гибкого эндоскопа средством «ЭндоКвик» и последующую его ДВУ (или стерилизацию) раствором средства «АСЕСАЙД», с осуществлением циркуляции раствора по внутренним каналам эндоскопа и в ванне установки. С целью экспресс-контроля пригодности рабочего раствора средства «АСЕСАЙД» применяют специальные индикаторные тест-полоски, являющиеся химическими индикаторами, позволяющими оценить, не снизилось ли содержание действующего вещества в средстве ниже минимальной эффективной концентрации. Подобная технология позволяет повысить надежность обработки гибких эндоскопов, сократив ручной труд и минимизировав риск вмешательства персонала в режимы обработки.
Представляет интерес «Нейтральный анолит АНК», который обладает как высокой антимикробной активностью, так и моющими свойствами, что позволило использовать данное средство в отечественном автоматизированном комплексе КАДС-80-01 «Эндостерил» для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации гибких эндоскопов. Однако опасность негативного воздействия электрохимически активированных растворов на материалы эндоскопов сдерживает их широкое применение для указанных целей.
В настоящее время большое число зарегистрированных дезинфекционных средств уменьшило напряжение с обработкой эндоскопической техники, но в то же время высветило вопрос, связанный с трудностями выбора наиболее эффективных и максимально совместимых с материалами эндоскопов средств для их очистки, дезинфекции (в том числе для ДВУ) и стерилизации.
Устройство гибких эндоскопов позволяет применять к ним только так называемые «холодные» методы стерилизации – газовый, плазменный, обработку химическими средствами в виде растворов. Преимущество при этом следует отдавать тем методам, которые позволяют стерилизовать эндоскопы и инструменты к ним в упакованном виде. К таким методам относится газовый метод с применением окиси этилена, пригодный для стерилизации различных изделий медицинского назначения, изготовленных из термолабильных материалов и имеющих длинные узкие рабочие каналы. Время стерилизационной выдержки составляет несколько часов, после чего необходимо удаление с изделий остатков примененного средства. При этом дегазация в ряде случаев требует наличия специальных аэраторов и также занимает ощутимое время. Поскольку аппараты с указанным принципом действия в России не выпускаются, в ЛПУ используют исключительно зарубежные газовые стерилизаторы.
Плазменный метод с применением холодной плазмы паров перекиси водорода позволяет за короткое время (в пределах 70-80 мин) простерилизовать в упакованном виде определенные типы гибких эндоскопов. Плазменные стерилизаторы могут быть использованы как при централизованной, так и при децентрализованной системе организации стерилизации. Несмотря на перспективность, эта зарубежная технология является дорогостоящей и пока недостаточно широко применяемой в ЛПУ Росси.
Жесткие эндоскопы могут быть простерилизованы паровым методом в зарубежных портативных кассетных паровых стерилизаторах марки «Статим», в которых имеются отдельные программы для стерилизации сложных изделий в упакованном и в неупакованном виде.
Таким образом, отечественное оборудование для обработки эндоскопов практически отсутствует, а образцы зарубежного оборудования имеют высокую стоимость, доступную далеко не всем ЛПУ. В связи с этим не редки попытки самостоятельно решить вопрос со стерилизацией эндоскопов непроверенными, а иногда и заведомо неэффективными средствами. Кроме того, вызывает обеспокоенность рост числа моделей оборудования, предлагаемых различными фирмами в качестве стерилизаторов, не прошедших квалифицированную экспертную оценку.
Для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним ручным способом могут применяться растворы средств, содержащих в качестве действующих веществ достаточные количества альдегидов или кислородсодержащих компонентов, обладающие спороцидным действием. Однако альдегидсодержащие средства позволяют рассчитывать на приемлемые сроки стерилизации лишь в случае их применения при умеренно повышенной температуре (40-50°С), то есть при условиях, крайне неудобных для соблюдения в ЛПУ. Кроме того, методу с применением растворов химических средств, несмотря на его кажущуюся простоту и доступность, присущ ряд отрицательных характеристик: отсутствие возможности осуществлять стерилизацию упакованных изделий, необходимость использовать стерильные емкости для проведения стерилизации, а также стерильные емкости и воду для ополаскивания изделий после стерилизации. Поэтому растворы химических средств целесообразно использовать для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним только в тех случаях, если применение других разрешенных методов стерилизации по определенным причинам не представляется возможным. Вместе с тем для подавляющего большинства химических стерилизующих средств разработаны режимы ДВУ эндоскопов, активно внедряемые в работу эндоскопических отделений.
В последние годы данной теме посвящены многочисленные публикации не только специалистов в области дезинфектологии, но и медицинских работников ЛПУ, сотрудников фирм, производящих оборудование и средства для обработки эндоскопов, и др., что отражает острый интерес к обсуждаемой проблеме. К сожалению, сведения, встречающиеся в ряде этих публикаций, не соответствуют реальному положению дел с эффективностью некоторых средств и оборудования, и, таким образом, вводят в заблуждение сотрудников эндоскопических отделений. Наиболее распространенными и опасными заблуждениями являются:
– попытки применять озон для стерилизации эндоскопов (эффективность предлагаемых аппаратов требует подтверждения);
– использование камер с параформом с целью стерилизации;
– использование нестерильного спирта для промывания каналов эндоскопов после ДВУ и стерилизации.
Решение проблем обработки эндоскопов требует дальнейшего совершенствования и уточнения документов, посвященных данным вопросам, оснащения ЛПУ необходимым современным моечным, дезинфекционным и стерилизационным оборудованием, а также дальнейшего повышения квалификации как специалистов, занимающихся оценкой новых средств обработки, так и персонала ЛПУ, осуществляющего обработку эндоскопической техники.

журнал «Поликлиника» № 4 2008, стр. 92–94